2026纪监委医保局重点整治高压打击医保领域腐败，亮四条红线与四条必守底线。 一、核心红线（绝对不能碰） 1. 欺诈骗保类（最严红线） - 虚构诊疗、虚开票据、伪造病历/检查报告套取基金 - 冒名就医、虚假住院、空刷医保卡、串换药品/项目 - 诱导/协助他人骗保、倒卖“回流药”、职业开药、药贩子全链条 - 重复收费、超标准收费、分解项目收费 2. 商业贿赂/利益输送类 - 收药品/耗材/设备回扣、开单提成、统方牟利 - 接受药企宴请、旅游、礼品、礼金、有价证券 - 指定患者到院外购药/耗材、推销商品谋利 - 药企商业贿赂≥50万即严重失信、≥100万特别严重（全国挂网受限） 3. 过度诊疗/违规收费类 - 无指征检查、重复检查、过度治疗、大处方、超量开药 - 串换诊疗项目、将自费项目纳入医保结算 - 分解住院、挂床住院、不合理延长住院天数 4. 内部管理/监守自盗类 - 医保经办/医院人员内外勾结、贪污挪用基金 - 伪造/篡改医保数据、泄露参保信息、违规结算 - 拒不配合检查、销毁证据、隐瞒问题 二、2026年重点整治领域（高压打击） - 骨科、血透、心内、检查检验、康复理疗、医美/口腔（高耗高费） - 倒卖回流药、串换药品、空刷套刷、职业开药人 - 集采领域围标串标、商业贿赂、价格虚高 - 基层医疗机构、民营医院、零售药店骗保 三、后果（踩线必罚） - 个人：开除、吊销执业证、终身禁入、追刑责（诈骗/受贿）、追缴违法所得 - 机构：解除医保协议、罚款、停业整顿、吊销执照、纳入黑名单 - 药企：中止/终止挂网、全国禁入、信用惩戒、取消集采资格 - 监管：纪检监察追责、倒查责任、终身问责 四、合规底线（必须守住） - 合理诊疗、据实收费、不碰骗保、不拿回扣 - 医保目录内结算、不串换、不分解、不重复 - 实名就医、人卡一致、不转借医保卡、不转卖药品 - 主动自查、配合监管、及时整改、不隐瞒问题
