纪委已深度介入并协同监控2026年医保新规落地，聚焦“无就诊开药”等违规，重点盯防公职人员与利益链条，形成“行政监管+纪法监督”闭环。 2026年2月起，医保新规严管“无就诊开药”等违规行为，核心是先就诊、后开方、可追溯，同时对医生、参保人、定点机构三方责任并重，违规成本显著提高。 一、规则与执行边界 明确违规红线（非急诊/抢救场景）： - 未经面诊或合规远程诊疗直接开医保处方药。 - 伪造病历/虚构就诊记录套取处方。 - 冒用他人医保凭证（社保卡/医保码）开药。 - 跨机构重复挂号、超量囤药转卖。 - 医生无检查评估随意开医保药品。 - 合规例外：急诊、抢救可先开药后补录诊疗记录，不认定违规。 - 用药用量管控： - 6类药品单次处方限7天：辅助治疗、营养滋补、口服抗生素、强效镇痛镇静、部分口服激素、常用调理中成药/饮片，超量部分医保拒付。 - 慢病/高龄等合规长处方最长3个月，需定期复查评估。 二、违规处罚清单（个人+机构） - 参保人违规：退赔医保基金；暂停实时结算3-12个月；列入医保失信名单；涉案金额大或情节严重可能追刑责。 - 医生违规：暂停/取消处方权、吊销执业证、纳入黑名单。 - 定点机构违规：拒付医保费用、罚款、取消定点资格、追究负责人责任。 三、监管升级与技术手段 - 全流程监控：处方开具→药房调配→医保结算实时核验，AI智能筛查异常处方。 - 药品追溯：2026年1月起，所有医药机构药品追溯码全量采集上传，实现流向可查 。 - 飞行检查常态化，跨机构购药轨迹精准追踪，重复开药自动预警。 四、合规就医开药指南 1. 先就诊再开方：面诊或合规远程诊疗，保留病历与检查报告。 2. 慢病长处方：带既往病历与近期复查结果，按要求每3个月评估一次。 3. 用量沟通：普通病症主动告知医生开7天内用量，避免超量自费。 4. 不借卡、不冒名：外借/冒用医保卡属骗保，后果严重。 5. 遇问题：向医院医保科或拨打12393投诉咨询。
