上海，一48岁男子在家吃馒头时突然倒地身亡，医院证明写着“猝死”。家属想起他买过10万保额的意外险，认为“被馒头噎死”纯属意外，要求理赔。保险公司一口回绝，理由是合同里白纸黑字写着“猝死”不赔，而且男子有心脏病、高血压，这猝死多半是身体里的“老毛病”惹的祸，跟馒头关系不大。家属懵了：“噎死怎么就不算意外了？”闹上法院后，问题来了，尸体已火化，死因成了谜，到底是馒头噎死的？还是病犯了才噎着的？谁也拿不出铁证。结果，法院这样处理。 据纵深新闻2025年7月19日报道，2023年11月，48岁的潘先生在家中进食馒头时突然倒地昏迷，经120急救人员现场检查已无生命体征。 急救病历明确记录其“口腔咽喉部残留未咽下馒头”，医院出具的《居民死亡医学证明书》载明直接死亡原因为“猝死”。 潘先生家属事后发现其于2017年投保了一份意外伤害险，保额10万元，有效期至2047年，遂以“吃馒头噎死属于意外事故”为由向保险公司申请理赔。 但是，保险公司果断拒赔，并指出两点依据： （1）合同免责条款：保单约定“猝死”属于免责情形，定义为“表观健康者因潜在疾病或机能障碍在24小时内发生的非暴力性死亡”； （2）被保险人健康状况：潘先生生前体检报告显示存在心脏早搏、高血压等基础疾病，符合“潜在疾病引发猝死”的特征。 家属则主张馒头堵塞气道直接导致窒息，属于外来的、突发的意外事件，与疾病无关。 双方协商未果后，潘先生家属一纸诉状，将保险公司告上法庭。 庭审中，家属方主张： （1）急救记录中“咽喉残留馒头”是直接物证，证明机械性窒息致死； （2）“吃馒头被噎”符合意外险定义的“外来的、突发的、非本意”事件； （3）保险公司未充分解释免责条款，条款应属无效。 保险公司辩解称： （1）医学证明书定性“猝死”，而猝死多由内在疾病引发，不属于意外险保障范围； （3）潘先生有明确心血管病史，噎食可能是疾病导致的吞咽功能异常所致； （3）家属未及时报案及尸检，导致死因无法查明，应自行担责。 那么，法院会如何处理呢？ 《保险法司法解释三》第25条规定，被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定，当事人请求保险人给付保险金的，人民法院可以按照相应比例予以支持。 在保险理赔实践中，遵循近因原则，即在保险法上只有当一个原则对损害结果的发生有决定性意义，且这个原因是保险合同承保的风险时，保险人才承担保险责任。 而在多因一果中，到底该如何认定，成为难题，而前述条款即为解决该难题，结合各种事由原因力大小，判定保险人应当承担全部、部分或不承担责任。 本案中，潘先生家属主张“噎食”为近因，符合意外险定义的“外来的、突发的、非疾病”特征。 但保险公司“疾病”为近因，援引“猝死免责条款”，强调基础疾病是诱因。 然而，潘先生的医学证明仅载明“猝死”，但未区分“噎食”与“疾病”的因果关系。 根据《民事诉讼法》第64条，家属有举证义务，但因火化遗体丧失尸检机会，导致核心证据缺失。 法律上，“猝死”本身不必然排除意外因素。若噎食独立引发窒息，如健康人进食过快，仍可能构成意外。 因此，潘先生的死亡原因到底是意外还是自身疾病，存在不确定性，原因力也因尸体已经火化，无法准确判定。 有人说，保险公司和潘先生已经签署了“猝死免责条款”，应当具有法律效力。 但该类条款具有格式条款属性，且免除保险公司的责任，结合《保险法》第17条、《保险法司法解释二》第11条规定，这类条款要满足加粗、标红等显著方式呈现，且要向投保人解释“猝死”的医学定义及理赔排除范围。 本案中，保险公司仅提供合同文本，未证明曾向潘先生解释“猝死需排除外来因素”等专业概念。条款中“表观健康”“潜在疾病”等术语未通俗化说明，易误导投保人。 也就是说，保险公司的程序瑕疵可能导致该条款不产生效力。 在死因无法查明的案件中，家属未及时尸检导致举证困难，但保险公司以“有病史”推定疾病致死，同样缺乏直接医学证据。 即便法院依法进行裁判，亦可能基于公平原则及多因一果保险责任确定规范，裁判各承担一半的责任。 最终，法院采用调解方式，由双方各担50%责任，实质是平衡了双方举证瑕疵，亦符合公平原则。 对此，大家怎么看呢？
